Žiadosť o ošetrovné

(nárok uplatnený počas krízovej situácie)

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na ošetrovné

Osobné údaje

Aké je Vaše meno?*

Aké je Vaše priezvisko?*

Aký je Váš dátum narodenia?*

Aké je Vaše rodné číslo?*

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na ošetrovné

Aká je Vaša korešpondenčná adresa?

Aký je názov ulice?*

Aké je súpisné číslo?* Súpisné číslo je prvé číslo z označenia budovy napr.: 1690/22B, súpisné číslo je to prvé, čiže 1690. Súpisné číslo nikdy neobsahuje písmená.

Aké je orientačné číslo?(nepovinný údaj)

Aké je PSČ?*

Aký je názov obce?*

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na ošetrovné

Aké sú Vaše kontaktné údaje?

Aká je Vaša e-mailová adresa?(nepovinný údaj)

Aké je Vaše telefónne číslo?*

Poistenec, ktorý si uplatňuje nárok na ošetrovné

Poistný vzťah, z ktorého si uplatňujem nárok na ošetrovné (ak z viacerých poistení, uviesť všetky)

Zamestnanec

Povinne nemocensky poistená SZČO

Dobrovoľne nemocensky poistená osoba

Uplatnenie nároku na ošetrovné

Dátum, od ktorého si uplatňujem nárok na ošetrovné*

Osobne a celodenne sa starám o osobu/ošetrujem osobu

zdravého dieťaťa do dovŕšenia 11. roku veku (10 rokov + 364 dní) alebo dieťaťa do dovŕšenia 18. roku veku s dlhodobo nepriaznivým zdravotným stavom (17 rokov + 364 dní)

príbuzného v priamom rade (rodič, dieťa, starý rodič, vnúča, prastarý rodič, pravnúča), súrodenca, manžela, manželky alebo rodiča manžela alebo manželky z dôvodu uzavretia zariadenia sociálnych služieb

chorého dieťaťa do dovŕšenia 16. roku veku (15 rokov + 364 dní), ktoré podľa potvrdenia príslušného lekára nevyhnutne vyžaduje ošetrovanie inou fyzickou osobou

Údaje o dieťati:

Pridať osobu

Údaje o dieťati do dovŕšenia 16. roku veku (15 rokov + 364 dní):

Pridať osobu

Údaje o príbuznom v priamom rade (rodič, dieťa, starý rodič, vnúča, prastarý rodič, pravnúča), súrodencovi, manželke, manželovi alebo rodičovi manžela alebo manželky:

Pridať osobu

Ošetrovné žiadam vyplatiť

V hotovosti na adresu

Na účet v banke

Adresa je zhodná s korešpondenčnou adresou

Aký je názov ulice ?*

Aké je súpisné číslo ?* Súpisné číslo je prvé číslo z označenia budovy napr.: 1690/22B, súpisné číslo je to prvé, čiže 1690. Súpisné číslo nikdy neobsahuje písmená.

Aké je orientačné číslo ?(nepovinný údaj)

Aké je PSČ ?*

Aký je názov obce ?*

IBAN*

Zahraničný bankový účet (účet vedený v inej ako slovenskej banke)

V prípade, ak ide o zahraničný bankový účet uviesť doplňujúce údaje

Aký je presný a úplný názov banky?*

Aké je SWIFT kód banky?*

Aký je názov ulice?*

Aké je súpisné číslo?* Súpisné číslo je prvé číslo z označenia budovy napr.: 1690/22B, súpisné číslo je to prvé, čiže 1690. Súpisné číslo nikdy neobsahuje písmená.

Aké je orientačné číslo?(nepovinný údaj)

Aké je PSČ?*

Aký je názov obce?*

Aký je štát banky?*

Čestne vyhlasujem, že ak som uviedol číslo účtu inej osoby, majiteľ účtu mi dal súhlas so zasielaním dávky na tento účet.

Vyhlásenie

Ak mi bude priznaný nárok na ošetrovné, som si vedomý, že ku koncu každého kalendárneho mesiaca, v ktorom budem počas krízovej situácie poskytovať osobnú a celodennú starostlivosť / ošetrovanie, musím preukázať nárok na výplatu ošetrovného zaslaním vyplneného čestného vyhlásenia na účely výplaty ošetrovného počas krízovej situácie, ktorého vzor je zverejnený na stránke Sociálnej poisťovne.

Posledný deň ošetrovania/starostlivosti bude deň, ktorý uvediem v poslednom čestnom vyhlásení zaslanom Sociálnej poisťovni.

Potvrdzujem pravdivosť hore uvedených údajov

Pobočka Sociálnej poisťovne

Tento dokument bude automaticky odoslaný Sociálnej poisťovni. Pre správnu identifikáciu pobočky Sociálnej poisťovne, ktorej má byť formulár doručený, postupujte nasledovne:

kliknite na tento odkaz: pobočky SP
ak si uplatňujete nárok na ošetrovné zo zamestnania, uveďte do vyhľadávacieho poľa názov obce/mesta sídla zamestnávateľa (ak ste uviedli viac zamestnávateľov, uveďte sídlo „hlavného zamestnávateľa“)
ak si uplatňujete nárok na ošetrovné ako povinne nemocensky poistená SZČO alebo dobrovoľne nemocensky poistená osoba, uveďte do vyhľadávacieho poľa názov obce/mesta trvalého pobytu
kliknite na „Vyhľadať“
Pobočku, ktorá sa Vám zobrazí zadajte sem

Pobočka Sociálnej poisťovne*

Ochranný kód

Prehrať nahrávku

Nový obrázok

Odpíšte kód z obrázku alebo nahrávky ?*

Overenie pomocou SMS správy

Odosielame vám SMS správu

Na váš telefonický kontakt sme odoslali SMS správu s overovacím kódom. Prosím zadajte ho do uvedeného poľa pre pokračovanie.

Overovací kód*

Znova odoslať SMS

Tlačiť

Vaša žiadosť sa odosiela

Odosielame vašu žiadosť

Vaša žiadosť bola odoslaná. Prebieha jej spracovanie...

Vaša žiadosť bola úspešne odoslaná

Nastala chyba pri spracovaní vašej žiadosti

Vrátiť sa na formulár

Tlačiť

/12